年　 月　 日
　　注：本决定书一式三联，第一联为存根附卷，第二联交被处罚人，第三联交收款银行。

　　附表12：
　　当场作出行政处罚案件
　　备　案

案件编号
案件名称
执法人员	姓　名	执法证号码
主要 违法 事实
上述事实违法的法律、法规、规定及执法依据
处罚结果
送达情况
执行情况

　　备案时间：　　　　年　　 月　　 日

　　附表13：


　　：
　　你（单位）涉及　　　　　　　　　　　　　　　　　　　案件。现查明，你（单位）违反了
　　根据

　　本行政机关拟对你（单位）作出
　　的行政处罚。
　　根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条和第四十一条、第四十一条的规定，你（单位）可在收到本通知书之日起　　　 日内向本行政机关进行陈述申辩行政复议、行政诉讼、听证等，逾期不陈述、申辩，视为你（单位）放弃上述权利。
　　本机关地址：
　　联系人：　　　　　　　　　　联系电话：


　　注：本通知一式二联，第一联交当事人，第二联附卷。

　　附表14：
　　当事人陈述、申辩记录及复核情况

案件编号
案 件 名
当 事 人 情 况	公民	姓名	性别	年龄	地址与联系方式
	单位	单位名称		负责人	地址与联系方式
当事人 陈　述 申　辩 记　录	当事人签名：　　　　　　年　　 月　　日
记录	记录人签名：　　　　　　年　　 月　　日
复 核 情 况	复核人签名：　　　　　 年　　 月　　日

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