填报人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填报时间：

　　附表3：
　　四川省城镇居民基本医疗保险费用筹资、支出情况

　　填报单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位：万元、人次、床日

序号

筹资总额

总费用支出

合计

其中：　　　　 个人　　筹资

合计

门诊统筹

门诊大病

住院

人次

费用

人次

费用

出院人次

住院总床日

费用

按支出类别分类

按支出构成分类

统筹支付

统筹支付

个人自付

个人　　 自费

药品费

检查治疗费

服务设施费

政策范围内费用

个人自费

目录内

目录外

范围内

范围外

范围内

范围外

小计

统筹基金支付

个人自付

栏次

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

总计

成人年

老年人

学生儿童

大学生

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