| 姓名 | | 性别 | | 出生年月 | | 身份证号码 | |
| 联系电话 | | 住址 | | 邮政编码 | |
| 存折或卡号 | |
| 20 年及以后年度的月缴费基数标准，本人选择按上年度全市城镇经济单位在岗职工月平均工资的 %确定。 |
四、甲方申请补缴以前年度基本养老保险费，经丙方审核同意，可从 年 月 日补缴至 年 月 日，月缴费基数标准按对应上年度全市职工月平均工资（全市城镇经济单位在岗职工月平均工资）的 %确定（如申报的月缴费基数标准各年度不同，另附表申报后由丙方按规定核定）。
五、丙方应对甲方申报的信息按规定进行严格审核并及时为甲方办理参保登记及缴费申报的有关手续，同时对办理有关业务的资料按规定整理、存档。
六、本协议有效期为1年，从签定之日起生效。到期双方无异议，本协议继续执行。
七、本表一式三份，甲乙丙三方对本申报表及有关告知事项内容认可并签章后生效。甲乙丙三方各执一份，具有同等效力。
甲方（签章）： 乙方（签章）： 丙方（签章）：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
（反面）
有关告知事项：
（一）甲方应按应缴纳的基本养老保险费金额及时足额存储到本人委托代扣代缴的存款户头上，以确保按月缴纳基本养老保险费。逾期缴纳的，按《
社会保险费征缴暂行条例》的规定，从欠缴的次月1日起，按日加收2‰的滞纳金。
