注：1、表中所列价格是药品生企业自主制定的价格。
2、企业对公示价格真实性要承担法律责任。
3、上述药品价格在黑龙江省价格信息网站（http：//www.hpin.gov.cn）公示。
（盖章）
______年__月__日
附件3：黑龙江省物价局市场调节价药品价格申请表
生产企业（公章）：
金额单位：元
品 名（商品名）
| 剂 型
| 规 格
| 零 售 单 位
| 主要适应症：
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年生产能力
| 本年预计 销量
| 是否专利药
| 专利起止日期
| 几类新药
| 新药保护起止日期
| 是否达到GMP标准
| 企业全年药品
销售总额
| 企业在职职工人数
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项 目
| 上年实际
| 本年预计
| 本年比上年单位金额上升%
| 一、主要原料及材料（品类多时须附表填报）
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单位金额
| 占无税厂价的比重%
| 单位金额
| 占无税出厂价的比重%
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一、制造成本
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| ＞60%
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| 名 称
| 计量单位
| 单耗（以报价单位填报）
| 上年实际
| 本年预计
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其中：
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| 单价
| 金额
| 单价
| 金额
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1、原料及主要材料
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| ＞40%
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2、包装材料
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3、燃料动力
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4、直接工资
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5、制造费用
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6、其他直接支出
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二、期间费用
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| 小 计
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1、销售费用
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| 二、主要包装材料（品类多时须附表填报）
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2、财务费用
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| 名 称
| 计量单位
| 单 耗
| 上年实际
| 本年预计
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3、管理费用
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| 单价
| 金额
| 单价
| 金额
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三、完全成本
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四、销售利润
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五、无税出厂价格
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含税出厂价格
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六、 零售价格
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