原工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）　　　　　 地区（市）　　　　　 县（区）

邮政编码

工作科室

技术职称

工作类别

职务

工作时间

年　　 月　　 日 至　　　 年　　 月　　 日

拟工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）　　　　　　地区（市）　　　　　 县（区）

邮政编码

拟工作科室

技术职称

拟工作类别

职务

工作单位意见：　　　　

同意□　　　　 不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　年　　 月　　 日

工作单位意见：　　　　

同意□　　　　 不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　年　　 月　　 日

准予变更注册□　　　　　　　　　 不准予变更注册□

不准予变更注册理由：

注册机关盖章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　 年　　 月　　 日

姓　 名

性　别

民 族

照片

出生日期

出生地

婚 否

身份证号

联系电话

工作单位

家族史

既往病史（请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打√）

精神病　　　　　　 有□ 无□　　　　心血管病　　　　　　　　　 有□ 无□　　　　　　　　　　　　　　

癔病　　　　　　　 有□ 无□　　　　脑血管病　　　　　　　　　 有□ 无□　　

　癫痫病　　　　　　 有□ 无□　　　　慢性肾炎　　　　　　　　　 有□ 无□

严重神经官能症　　 有□ 无□　　　　糖尿病　　　　　　　　　　 有□ 无□

吸食、注射毒品史　 有□ 无□　　　　慢性呼吸系统疾病　　　　　 有□ 无□

传染性疾病　　　　 有□ 无□　　　　影响肢体活动的神经系统疾病 有□ 无□

其他疾病　　　　　 有□ 无□　

（上述各项如有，请具体注明）　　　

内

科

血压

心脏及血管

医师意见：

签字：

肺及呼吸道

腹部器官

神经及精神

其他

外

科

身高

体重

医师意见

签字：

皮肤

头、颈

脊柱

四肢

肛门生殖器

其他

眼科

裸眼/矫正视力

眼底

医师意见：

签字：

色觉

其他

耳鼻喉

听力

嗅觉

医师意见：

签字：

耳鼻咽喉

其他