委托配制

受托方单位名称

《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号

制剂配制地址

原委托配制期限

现申请延期至

受托方联系人

电话　　　　　　　

受托方法人代表　　　　　　　　　　　　　　（签字及公章）

所附资料项目

□1、证明性文件；

□2、制剂临床使用情况及不良反应情况总结；

□3、提供制处方、工艺、标准；

□4、制剂所用原料药的来源；

□5、制剂抽验情况，对制剂不合格情况说明；

□6、其他。

声　 明

我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；③如有不实之处，我们承担由此产生的一切法律后果。

　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人：　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　 法人代表（签字）：　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　 日　期：　　　年　 月　 日　 （公章）

设区市（樟树市）食品药品监督管理局审查意见