3.制剂类别：应注明化学药品、中药或生物制品。
4.辅料：对处方使用的每种辅料均应填写，包括着色剂、防腐剂、香料、矫味剂等。处方量按1000制剂单位计算。
5.委托配制：未取得《医疗机构制剂许可证》或《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构申请医疗机构中药制剂，应当填写表中相关内容。
6.本表须打印，A4纸张，一式三份。
制剂名称
| 通用名称
| | 原批准文号
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汉语拼音
| | 批准时间
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制剂类别
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| 剂型
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| 失效日期
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是否委托配制
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| 规 格
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处 方
（包括所用辅料）
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配制工艺
（包括所
用辅料）
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适应症或者
功能主治
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用法用量
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申请人
| 单位名称
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《医疗机构制剂许可证》编号
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制剂配制地址
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联系人
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（签字）
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电 话
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