填表时间：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报人：

　　样表3：
　　新增享受定期抚恤金人员花名册

　　区县民政局（印章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填报时间

序号	姓名	性别	户口类别	属别	与牺牲病故人员关系	烈士、因公牺牲、病故军人姓名	批准烈士、确认牺牲、病故时间	牺牲病故 原因、地点	有何证件	定期抚恤 批准时间	备注

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