姓名

性别

年龄

籍贯

户口

类别

家庭住址

联系电话

所在

区县

原发证单位

属别

原证号码

抚恤补助标准

丢失原因

及

申报时间

区、县民

政 部 门

审查意见

市　　局

批　　示

备注：此表系定期抚恤补助人员丢失补证用表，证别请填在表头“（）”内。

　　　填报时一式二份。

姓名

性别

民族

出生年月

户口

类别

照

片

户籍

地址

联系

电话

现居住

地　址

身份证号

属别

参加革

命时间

复员

退伍

时间

原所在部队

及职务

月补助金额

申报依据

居村

委会

申报

意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

街、

乡镇

审核

意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

区县

民政

部门

审批

意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

备注

此表一式四份，、居村委会、街乡镇、区县、市民政部门各一份。