姓名

性别　

年龄

民族

照

片

入伍

时间

复退时间

致残

时间

战

因

公

原

等级

拟定等级

在职?

在乡?

工作

单位

单位

性质

职务

就业

情况

家庭

住址

联系

电话

致残原

因及残

废情况

伤残变

化情况

医务部门检查及处　　 理 意 见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签字：

单位意见

区、县意见

市局意见

备注：此表系日常工作中要求评残、换证和调整等级等之用，填写此表要一式二份。

姓名

性别

年龄

籍贯

入伍时间

复退

时间

丢失

时间

原发证单位

原证

等级

原证

号码

工作单位

职务

家庭住址

联系

电话

丢失原因

及

申报时间

区、县民

政 部 门

审查意见

市　　局

批　　示

备注：此表系革命残废人员丢失证件，要求补发证件专用表，证别请填在表头

　　　括号“（　）”内。