北京市
区（县）
医院（保健院、所） 口 口 口 口 口 口
孕
早
期
情
况
| 患 病
| 药 物
| 接触其它有害因素
|
发烧（＞38℃）
病毒感染（类型： ）
糖尿病
先兆流产
其它
| 磺胺类（名称： ）
抗生素（名称： ）
避孕药（名称： ）
镇静药（名称： ）
其他：
| 饮酒（剂量： ）
农药（名称： ）
射线（类型： ）
化学制剂（名称： ）
其他：
|
家
族
史
| 产母异常生育史：1．死胎 例 2．自然流产 例
3．缺陷儿 例 （缺陷名： 、 、 ）
家 族 遗 传 史：缺陷名 ，与缺陷儿亲缘关系
缺陷名 ，与缺陷儿亲缘关系
缺陷名 ，与缺陷儿亲绥关系
近 亲 婚 配 史：1．不是 2．是（关系 ）
|
无脑畸形
大小：
cm ×
cm； 颜色：红 紫 红白 其他
； 头后仰：有 无
表面：脑膜覆盖 露完整脑 露部分脑（一侧，大部分，小部分） 无脑组织； 颅骨缺损：额骨 顶骨 颞骨 枕骨；
脊柱裂
出 部位：颈椎 颈胸 胸椎 胸腰 腰椎 腰骶 骶椎 全段； 大小：
cm ×
cm；
表面：皮肤覆盖 脊膜覆 盖 完全暴露； 囊性完整： 完整 破裂； 颜色：正常肤色 红 紫 其他
脑膨出
部位： 枕中 鼻根 额部 顶中 左顶 右顶 左颞 右颞； 大小：
cm ×
cm×
cm
生 头围
cm； 表面：皮肤正常 无正常皮肤；形状：有蒂 无蒂；颜色：正常肤色 红 紫 其他
先天性脑积水
头围
cm； 囟门
cm ×
cm；颅骨缝
cm；头/面颊关系：头颅＞面颊 头颅＝面颊 头颅
腭裂
缺 部位：左侧 右侧 正中 程度：完全 不完全；累及硬腭 软腭 悬雍垂
唇裂
部位：左侧 右侧 两侧； 程度：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度（累及红唇、唇、鼻孔）
牙龈：累及 不累及； 上颚：累及 不累及
陷 小耳（包括无耳）
部位： 左耳 右耳 双耳 耳道：双侧有 左侧无 右侧无 双侧无
直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）
肛门：有 无 位置：正常 异常 瘘管：有 无
描 尿道下裂
部位：冠状沟 阴茎体 阴茎根部 会阴；尿流出部位：尿道口 肛门 其他
膀胱外翻
肛门位置：正常 异常； 外生殖器：正常 异常； 肠管外露： 有 无
述 马蹄内翻足
足位置： 内旋 外旋 内翻 外翻
多指（趾）
位置：拇指（趾） 小指（趾）其他
； 指（趾）骨连接： 有 无
并指（趾）
位置：拇指（趾） 小指（趾） 其他
； 指（趾）蹼： 有 无
肢体短缩[包括缺指（趾）、裂手（足）]
部位：指 手 前臂 全上臂 趾 足 小腿 全下肢； 断端情况：平滑 小赘生物 其他
先天性膈疝
类型：胸腹裂孔疝 胸骨旁疝 食管裂孔疝
出 脐膨出
脐带出口：完整 破裂； 腹膜：有 无 破裂； 内脏颜色：红 紫 黑 其他
生 内脏表面：光滑 粗糙； 活动：能 不能
