安全培训教师检查表
（每个教师一张）
姓名
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| 教师安全培训合格证书编号
| | 专教课程
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社会保险费证明
（企业）
| 有□
无□
| 种 类
| 编 号
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基本养老
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基本医疗
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失 业
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住房公积金证明
（事业单位）
| 有□ 无□
| 编 号
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人事档案（无“三险”及住房公积金证明者填写）
| 有□ 无□
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是否提供了经劳动部门鉴证的劳动合同
| 是□ 否□
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是否提供了职称证书原件
| 是□ 否□
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专业技术职称
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| 发证单位
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是否提供学历证书原件
| 是□ 否□
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学 历
| 毕业院校
| 所学专业
| 毕业证号
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中专
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大学专科
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大学本科
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硕士研究生
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博士研究生
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综合以上信息，检查组认为该教师是否为专职
| 是□ 否□ 无法确认□
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安全培训教师签名
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| 检查人
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现场检查意见表
机构名称： 三级□四级□特种作业□ 2008年 月 日
检查意见：
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检查组成员签名：
2008年 月 日
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申请或复审机构法人代表（负责人）意见及签名：
2008年 月 日
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