注：1、从业年限是指从事工程质量管理或设计、施工、监理等工作的年限。
2、本名单可复制加页。
申请机构签章
| 申报材料属实。
法定代表人签字：
（ 公 章 ）
年 月 日
|
县（市、区）建设
行政主管部门意见
|
（ 公 章 ）
年 月 日
|
所在市、州建设行政
主管部门意见
|
（ 公 章 ）
年 月 日
|
省建设行政主管
部门审核意见
|
（ 公 章 ）
年 月 日
|
资质证书编号
|
|
有 效 期
|
年 月 日至 年 月 日
|
附件2：
建设工程质量监督人员资格证书申请表
姓 名
工作单位
职 务
申请日期
填表说明
一、本表供工程建设质量监督人员在省级建设主管部门申请《建设工程质量监督人员资格证书》时领取填报。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，申请人要根据本人的实际情况认真、如实填写本表，字迹清晰、工整，不得随意涂改、修改。
三、本表请申请人如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字，填写时如需加页，应用A4型纸。
五、申请时需要提供的材料：
（一）身份证原件及复印件；
（二）技术职称证明原件及复印件；
（三）执业资格证书原件及复印件；
（四）最高学历证书原件及复印件。
六、本表一式三份，省建设主管部门、当地建设主管部门、本人各存一份。
姓 名
|
| 性别
|
| 出生日期
|
| 照
片
|
民 族
|
| 籍贯
|
| 政治面貌
|
|
学 历
|
| 专业
|
| 执业资格
|
|
职 称
|
| 专业工作年限
|
|
职 务
|
| 工作单位
|
|
身份
证号
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
单位
地址
|
| 邮 编
|
|
联系人
|
| 固定电话
|
| 手 机
|
|
从事相关专业工作简 历
| 起止日期
| 工 作 单 位
| 职 务
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
