姓　 名

性别

年　龄

贴一寸

彩照处

申报工种

从事本工种工龄

身份

证号

工作单位

联系电话

既

往

病

史

有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业：

医师签字

器质性心脏病、高血压、贫血、精神病、眩晕症、恐高症、美尼尔氏症、癫痫、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾病、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者。

视

力

左

裸视

矫正

听力

左　　　　 右

右

裸视

矫正

辨色

彩色图案及编码：

单色识别：

身高

厘米

血压

内脏

神经系统

心肺透视

心电图检查

体检结论

（记录附后）

　负责医师签字

　　 体检单位（盖章）

　　　　年　 月　 日