场所名称

场所地址

法定代表人

或主要负责人

联系电话

企业类型

注册资本

营业面积

机 台 数

《娱乐经营许可证》编号

工商营业注册号

《娱乐经营许可证》项目变更记录

□ 原 始 设 立

变　更　时　间

变　更　内　容

　 年　 月　 日

　 年　 月　 日

　 年　 月　 日

违　规

处　罚

记　录

是否有《娱乐场所管理条例》五十二条第一、二款的行为

□ 是　　　　　　□ 否

受　理

人　员

意　 见

签　名：　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

审　核

人　员

意　见

签　名：　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

单　位

领　导

意　见

（　 公　 章　 ）

签　名：　　　　　　　　　 年　　 月　　 日