姓名

文化程度

从事本工种的时间

贴一寸

彩照处

申请人签字

身份证号

工种名称

证书编号

发证日期

复核日期

工作单位

联系电话

工作单位意见

1、　　申请人是否超过相关工种规定的年龄要求，　是　 否

2、　　申请人身体状况能否适应所从事工种的需要，　能　 否

3、　　申请人是否按时参加单位组织的安全教育和技能培训，是　 否

4、　　申请人有无责任事故记录，有　 无

5、　　申请人有无违章操作记录，有　 无

6、　　其他意见

（印章）

年　　 月　　 日

市建委考核发证机关意见

（印章）

年　　月　　日