工程名称

施工部位

施工单位

监理单位

序号

验收项目名称

验收结论

1

例：基坑开挖条件验收

基坑支护结构、基底加固已按设计及规范要求完成

冠梁及第一道支撑（砼）强度达到设要求

对验收的内容填写是否达到要求

2

3

4

5

6

7

8

验

收

单

位

建设单位代表

（签字）

年　月　日

监理单位代表

（签字）

年　月　日

设计单位代表

（签字）

年　月　日

施工单位代表

（签字）

年　月　日