⑴机会性筛查（被动）：医生在诊疗过程中，通过血压测量和血糖检查来发现或确诊高血压和糖尿病高危人群，且将其纳入管理；或在城市及农村基层卫生服务机构（村卫生室、乡镇医院、城市社区卫生服务机构）设置血压、血糖测量点，提供环境支持，增加检出机会。
　　⑵重点人群筛查（主动）：各医疗机构（包括社区卫生服务站/村卫生室）门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压高危人群；或根据设立的筛查条件（如35岁以上）开展筛查，检出高血压和糖尿病高危人群。
　　⑶通过建立健康档案，筛查高危人群：健康档案内容一般包括姓名、性别、出生年月、居住地、职业和工作地点；疾病的既往史、家族史和现病史；与疾病有关的危险因素；体格检查结果；实验室检查的结果。
　　2、集体教育与咨询。在高危人群、病人及关键人群（如家庭主妇）中采用专家培训、同伴教育、一对一交流、小组讨论等形式进行集体宣传教育和行为干预；干预内容包括科学烹饪、合理膳食、控制体重、适量运动、控烟限酒等。
　　3、个体指导。按照分级管理的原则对高血压、糖尿病病人进行门诊咨询，根据每个人的健康信息和主要行为生活方式制定个体化指导方案，并提供周期性就诊建议。同时，乡村/社区医生应定期对未定期随诊的病人或行动不便的高血压病人、糖尿病人进行入户随访，并提出个体化指导方案和建议。
　　4、自我监测。主要包括超重和肥胖者使用健康腰围尺，自我动态监测体重情况；超重和肥胖者家庭建立食物消耗长期帐目以进行膳食监测；有血压和血糖测量条件的个人，应根据医生建议定期进行血压和血糖自我检测。
　　5、随访管理。对高危人群、高血压和糖尿病病人应按照要求采用规范化分级随访管理，乡村/社区医生负责病人的随访及随访信息的记录和填写，乡镇卫生院/城市社区卫生服务机构设专门信息管理员，利用计算机和管理软件逐步建立慢病信息管理系统，每月进行信息的录入和上报，实现健康档案和病人管理档案的微机化管理。
　　⑴管理分类：①人群健康档案：对试点村（居委会）35岁以上居民建立健康档案，每两年全部进行一次体格检查、随访和评价。②高血压和糖尿病病人档案：建立高血压、糖尿病病人管理档案，对就诊、用药、体检指标进行随访管理。
　　⑵管理内容：①健康档案和病人档案由基层医疗机构医生在首次随访或就诊时填写健康档案信息卡、高血压或糖尿病患者管理卡首页，随访时将危险因素和临床情况的改变填写至随访记录单。②对所有高血压、糖尿病患者，包括给予药物治疗的患者，须以健康教育为首要控制措施，通过改变不良生活方式，控制危险因素。③对所有高血压、糖尿病患者针对病情分级不同，采用药物治疗和行为干预相结合的方法进行治疗。药物治疗采用一线药物、小剂量、联合用药的原则。④乡镇卫生院/城市社区卫生服务机构将符合转诊条件的患者及时转向综合医院。

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