企业

基本

情

况

企业名称（盖章）：

企业所属集团（或主管单位）名称：

详细地址：

经济类型

企业类别

生产□　使用□　 储存□

危险化学品安全生产许可证

首次领证时间

证书编号

法定代表人

企业负责人

通讯

号码

邮政编码：□□□□□□　　　 电子信箱：

电话号码：　　　　　　　　　 传真号码：

占地面积

（亩）

从业人员数

企业销售收入

（万元）

企业概况

生产设施或装置情况

生产设施或装置

自动化安全控制系统安装情况

生产设施或装置名称

生产能力吨/年

是否已安装，采用何种自动化安全控制系统

储罐区自动化安全控制情况：

对照《指导意见》，依据安评机构按照道化学火灾爆炸危险指数评价法或危险度评价法得出的结果，那些设施（装置）应在2010年末前安装自动化安全控制系统，那些设施（装置）应在2013年末前安装自动化安全控制系统？

若一些设施（装置）已安装自动化安全控制系统，请说明那一设施（装置）？什么时候安装？设计安装单位？采用什么逻辑控制单元？控制那些主要工艺参数？起到那些安全控制作用？

安评机构确认意见

安评单位

资质

最后一次安评报告出具日期

安评报告评价范围

是否出具确认报告？

按照《指导意见》，确认意见：

确认人：　　　　　　 负责人：　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　二OO八年　 月　　日（单位公章）

根据《指导意见》，本单位安装自动化安全控制系统计划：