各分项总计满分分值100分

项目名称及分值

汇总后得分

安全管理

深基坑

高大模板

建筑起重机械

各分表检查得分

综合自评得分（建筑施工安全检查标准自评得分×0.7＋危险性较大工程检查自评得分×0.3）

申报意见

施工单位

监理单位

建设单位

主要负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖　 章）

　　　　　　　　　　　　　总监理工程师签字：

　　　　 （盖　 章）　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 业主代表签字：

（盖　 章）

监督科（分站）

科长（分站站长）签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（分站盖章）