审核人意见：
年 月 日
附表2：药品价格申报成本情况表
品名（商品名）
| 剂 型
| 规 格
| 零售单位
| 主 要 适 应 症
| | | | | | | 年生产能力
| 本年预计销量
| 是否
专利药
| 专利起止日期
| 几类
新药
| 新药保护起止日期
| 是否达到GMP标准
| 企业全部药品年销售额
| 企业在职职工人数
| | | | | | | | | | | 项 目
| 上 年 实 际
| 本 年 预 计
| 本年比上年单位金额上升％
| 一、主要原料及材料
| 单位金额
| 占无税厂价的比重％
| 单位金额
| 占无税厂价的比重％
| 一、制造成本
|
|
|
|
|
| 名称
| 计 量
单 位
| 单 耗
| 上 年 实 际
| 本 年 预 计
| 单 价
| 金 额
| 单 价
| 金 额
| 其中：
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1、原材料及主要标准
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2、包装材料
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3、燃料动力
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4、直接工资
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | 5、制造费用
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | 6、其它直接支出
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | 二、期间费用
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | 1、销售
|
|
|
|
|
| 小计
| | | | | | | 2、财务费用
|
|
|
|
|
| 二、主要包装材料
| 3、管理费用
|
|
|
|
|
| 名称
| 计 量
单 位
| 单 耗
| 上 年 实 际
| 本 年 预 计
| 三、完全成本
|
|
|
|
|
| 单 价
| 金 额
| 单 价
| 金 额
| 四、无税出厂价格
|
|
|
|
|
|
| | |
|
|
|
| 五、含税出厂价格
|
|
|
|
|
|
| | |
|
|
|
| 六、零售价格
|
|
|
|
|
| 小计
| | |
|
|
|
|
|
