专 利 代 理 人 名 单

序号

姓　 名

身份证号

资格证号

工作证号

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注：此表可按以上栏目另行复制

声

明

年检登记表所填内容真实有效。

　　　　法定代表人签字：

　　　（执行合伙人签字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日（代理机构盖章）

省、直辖市、自治区知识产权局

意见

年检结论：

签字：　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日（盖章）