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石家庄市安全生产监督管理局关于印发《冶金、有色金属冶炼、建筑材料生产企业建设项目安全设施设计审查与竣工验收实施办法》(试行)的通知


　　附件3：石家庄市冶金、有色金属、建筑材料生产建设项目安全设施竣工验收备案表
　　填表单位（盖章）：　　　　 备案号：
填表单位情况
单位名称 
单位地址 邮政编码 
法定代表人 电话 传真 
建设项目设计单位情况
设计单位单位名称 
资质证书号 
法定代表人 电话 
建设项目施工单位情况
施工单位名称 
资质证书号 
法定代表人 电话 
建设项目安全设施验收情况
验收机构单位名称 
主要负责人 电话 
单位地址 
验收结论（可另附）　　　年　 月　 日
安监部门备案意见　　盖　 章 　　　年　 月　 日


第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页
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