月经史：初潮　　　 岁，周期　　天、经期　　　天、绝经　　岁、末次月经　　　年

　　 月　　 日　 白带：无、多、中、少

婚姻史：初婚　　　岁、再婚　　　 岁，丈夫：健在、死亡（原因　　　　　　　　　）

生育史：初产　　 岁、胎次　　　产次　　　早产　　　 人流　　　自然流产　　　

　　　　末次月经或流产日期　　　　年　　　 月　现有子女　　 男　　 女

计划生育：绝育　男、女，放环日期　　　年　 月，避孕套、药膜、安全期，应用　　　年

　　　　 避孕药Ⅰ号、Ⅱ号，长效，应用　　　年　 月

过去史：妇科疾病　　　　　　　　　　　　 治疗方法　　　　　　　　　　　　　　

　　　　个人肿瘤史：部位　　　　　 良、恶性

　　　　家族肿瘤史：部位　　　　　 良、恶性

　　　　与本人的关系　　　　　　　　　　　　　　　

乳房检查：触诊：左乳：　　　　　　　　　　　右乳：　　　　　　　　　　　　　

　　　　　红外线扫描：　　

妇科检查：外阴　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　阴道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　宫颈　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　

　　　　　宫体　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　附件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

临床诊断： 1、

　　　　　 2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　 3、

处理意见：

医师签名：

检查单位：（签章）