申报单位（清算人或管理人）基本情况

批准成立单位

成立时间

开户银行

银行账号

财务负责人

联系电话

企业清算基本情况

企业名称

注册地址

所处行业

组织形式

（国有独资企业或国有控股参股企业）

注册资本

其中：国有股权（股份）

原法人代表

原财务负责人

账面资产总额

其中：固定资产

账面负债总额

账面净资产

审计机构

法人代表

资产评估机构

法人代表

清算终结日（或法院裁定清算程序终结日

应交企业清算收入申报情况

项　　目

申报数

市国有资产经营部门审核数

财政部门核定数

清算财产变价总收入

减：清算费用

减：共益债务

剩余清算收入

减：拖欠职工的劳动债权

减：缴纳欠交税款

减：清偿普通债务

清算净收入

国有股权（股份）所占比例

应交企业清算收入

市国有资本经营预算部门审核意见：　　　　　 市财政局核定意见：

附　列　资　料

1．股东大会关于实施清算的决议或有权机关批准清算的文件；

2．清算人或管理人组织成立的文件；

3．清算审计报告；

4．企业清算报告；

5．其他资料

声

明

该企业按照国家规定实施清算，申报资料真实、合法，股东合法权益没有受到损害。

　　 清算人或管理人代表（签章）：　　　　　　 （代公章）

　　 20　　年　月　日