姓　名

性别

出生年月

近期免冠

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身份证号码

职务

（工种）

工作单位

病伤部位

主

要

伤

病

情

况

申请人（签字）：　　　　　

年　 月　 日　　

用

人

单

位

意

见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（印章）　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日