附表2-3

　　编号 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

　　姓名 　　　　　　年龄 　　 检查日期 　　　 　检查号 　　　　　
　　家庭住址 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　（注意：以下内容由医生填写。）
　　1.皮肤： 左：₁□正常　₂□酒窝征　₃□橘皮样　 ₄□兼有
　　右：₅□正常　₆□酒窝征　₇□橘皮样　 ₈□兼有
　　2.乳头： 左：₁□正常　₂□上抬　　₃□凹陷　　 ₄□糜烂
　　右：₅□正常　₆□上抬　　₇□凹陷　　 ₈□糜烂
　　3.溢液： 左：₁□无　₂□单管　 ₃□多管　 ₄□清水样　₅□黄色　₆□乳样　₇□血性
　　右：₈□无　₉□单管　 ₁₀□多管　₁₁□清水样 ₁₂□黄色　₁₃□乳样 ₁₄□血性
　　4.腺体： 左：₁□正常　₂□条索状 ₃□局限性增厚₄□结节性增厚 ₅□肿块
　　右：₆□正常　₇□条索状 ₈□局限性增厚₉□结节性增厚 ₁₀□肿块
　　5.肿块 　左：₁□无　₂□外上　 ₃□外下　 ₄□内上　₅□内下　 ₆□中央
　　右：₇□无　₈□外上　 ₉□外下　 ₁₀□内上　₁₁□内下　₁₂□中央
　　（如左右均无肿块，则5.1-5.5 不用填写）
　　5.1 大小：　 左：₁□＜1cm　₂□1-2cm　₃□2-5cm　₄□＞5cm
　　右：₅□＜1cm　₆□1-2cm　₇□2-5cm　₈□＞5cm
　　5.2 形状：　 左：₁□圆形　₂□椭圆形　₃□分叶形　₄□不规则形
　　右：₅□圆形　₆□椭圆形　₇□分叶形　₈□不规则形
　　5.3 硬度：　 左：₁□软　　₂□软硬　　₃□硬　　右：₄□软　₅□软硬　₆□硬
　　5.4 边缘：　 左：1□清楚　2□不清楚　　　　　右：3□清楚　 ₄□不清楚
　　5.4 表面：　 左：₁□光滑　 ₂□不光滑　　　　　右：₃□光滑　 ₄□不光滑
　　5.5 活动度： 左：₁□活动　 ₂□较差　 ₃□固定于皮肤　 ₄□固定于胸壁
　　右：₅□活动　 ₆□较差　 ₇□固定于皮肤　 ₈□固定于胸壁
　　6.副乳： 　　₁□无　₂□有
　　7.腋淋巴结： 　 左：₁□未触及　₂□触及不疑癌　₃□触及可疑癌
　　右：₄□未触及　₅□触及不疑癌　₆□触及可疑癌
　　8.锁骨上淋巴结：左：₁□未触及　₂□触及不疑癌　₃□触及可疑癌
　　右：₄□未触及　₅□触及不疑癌　₆□触及可疑癌
　　有无家族史（姐妹或母亲曾患乳腺癌）　₁□有　₂□无
　　检查提示：□未见异常　　 □良性　　□可疑恶性　　 □恶性
　　是否需进一步检查　₁□是　　 _1.1□月经后2-3天复诊 _1.2□钼靶X线检查
₂□否
　　报告书写医师：　　　　　　　复核医师：　　　　　　　日期：

　　附表2-4（略）

　　附表2-5


　　编　号　|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|　　　　病理号：______________________

　　姓名：　　　　　 性别：　　　 年龄：　　　 病案号：　　　　 病房：
　　送检医师：　　　　　　　　　　收检日期：

　　肿瘤/病变部位： 左□　右□（　　　　 ）
　　切缘情况：　 未受累：肿瘤距切缘最近距离　　　　 mm
　　受累： 成分：浸润癌□　 导管内癌□　（如图）
　　肿瘤/病变大小：　　×　　×　　mm　　 浸润成分大小：　 ×　　×　　mm

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页