附表2
调查对象编号：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
中央财政转移支付乳腺癌筛查项目手册
姓名：___________________
家庭住址：上海市________区_______街道（镇/乡）_______居委会（村）
普查日期：_________年______月______日
附表2-1
知情同意书
姓名______________ 编号：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
住址
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，近年，其发病率几乎在世界范围内呈明显上升趋势。我国在世界上虽属乳腺癌较低发国家，但近年发病率也在明显上升。
乳腺癌的治疗效果与发现时的病期早晚有关。Ⅰ期乳腺癌90%以上能治愈，Ⅱ期及Ⅲ期效果就稍差，治愈率降至70%和50%左右，而原位癌几乎100%可以治愈。早期发现乳腺癌，不但治愈率高，而且可以做“保乳”手术，术后各种辅助治疗也可减少，因此不但可节省医疗费用，也可有较高的生活质量。
早期发现是控制乳腺癌发展的主要有效措施之一，并且早期发现及早期治疗的技术成熟。因此，我们应用国内外公认和较成熟的乳腺癌检查方法开展了本次乳腺癌筛查活动。
检查过程
首先为您进行普查登记，并配合调查员进行问卷调查，以便我们能了解您的一般情况、家族史和各种危险因素暴露史。然后由专业医师为您进行临床检查、乳腺X线摄片或B超检查。
参加检查的危险性
尽管放射检查对于人体可能有一定影响，但一次检查剂量不会对被检查者今后产生不良伤害。另外，做乳腺X线摄片检查时因要夹紧乳腺，所以可能感觉有些不适，但对被检查者无任何不良影响。
另外由于癌症的成因复杂而持久，参加这项公益活动并不意味着会降低您患癌症和其它疾病的风险。任何现有的检查手段也有其敏感性，可能无法检出所有的乳腺癌病例。为提高筛查的效果，建议您今后定期参加检查。
参加检查的好处
这项公益活动会提高您对乳腺癌的认知度以及帮助您更早的发现是否患有乳腺癌或是乳腺癌的高危人群。您不必支付这次公益活动所涉及的上述各项检查项目的费用，但您需要支付为进一步明确诊断和治疗所发生的一切医疗费用（医保覆盖以外的部分）。
如果您是高危人群，我们将安排您进入高危人群门诊，每年对您进行检查。
保密性
本研究记录将被保密存放，而且您不会在任何书面或口头报告中被提及。由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将其信息保密。
自愿原则
您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权力。如果您对本筛查有任何疑问，可以与****单位****医生联系。电话：**********。
自我声明
我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。
参加者签字： 日期：
证人声明
我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。她已经理解并同意参加本项目。
证人签字： 日期：
附表2-2
卫生部中央财政转移支付乳腺癌筛查项目筛查对象登记表
编号 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
姓名_______________年龄______民族________电话________________________
住址__________________________________________ 邮政编码______________
第一部分 个人信息
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101. 身份证号码： |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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102. 出生日期： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
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103. 婚姻状况：①未婚 ②已婚 ③分居 ④离异 ⑤丧偶
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104. 您的结婚年龄是________岁 |__|__|
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105. 文化程度：①未受过教育 ②小学 ③初中
④高中、中专、技校 ⑤大专 ⑥本科及以上
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106. 您的家庭常住人口数 |__|__|
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107. 最近3个月，您全家的平均每月收入（元）：
①＜500 ②500～ ③1000～ ④2000～ ⑤3000～ ⑥≥5000
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108. 现在您有无职业：①无（跳至110） ②有
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109. 您现在的职业或工作是_________________ |__|__|__|
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110. 您对乳腺癌的认识主要来自于哪种途径？（可多选）
①平时读书看报 ②亲戚或朋友患乳腺癌 ③广播电视专题节目
④社区健康教育 ⑤本次健康宣教手册 ⑥其他
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111. 您的医疗费用来源？
①完全自费 ②医疗保险 ③农村合作医疗 ④公费医疗
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112. 您的身高：______________cm |__|__|__|
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113. 您的体重：______________Kg |__|__|.|__|
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114. 您的腰围：______________cm（1尺＝33cm） |__|__|.|__|
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115. 您的臀围：______________cm |__|__|.|__|
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第二部分 危险因素
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201.您是否抽烟？ ①不吸烟 ②过去吸现在不吸 ③现在吸
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201.1.您平均每天吸多少支烟 支 |__|__|
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201.2.开始吸烟年龄 岁 |__|__|
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201.3.戒烟的年龄 岁（201中答2者请回答） |__|__|
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201.4.您日常生活和工作环境中经常有人抽烟吗? ①是 ②否
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202.您是否饮酒？ ①不饮 ②少于每月1次 ③至少每月饮酒1次
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202.1. 你在一年中大约有|__|__|个月喝白酒或威士忌，
每月饮酒|__|__|次，平均每次饮酒量|__|__|两？
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202.2.你在一年中大约有|__|__|个月喝葡萄酒或黄酒，
每月饮酒|__|__|次，平均每次饮酒量|__|__|两？
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202.3. 你在一年中大约有|__|__|个月喝啤酒，
每月饮酒|__|__|次，平均每次饮酒量|__|__|瓶？
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203.你平均每周有几天吃以下食物？
203.1含脂肪多的食物，如肥肉等： c N4.10a
1）5-7天 2）3－4天 3）1-2天 4）＜1天 98）不详
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203.2油炸或熏制的食物，如熏肉等： c N4.10b
1）5-7天 2）3－4天 3）1-2天 4）＜1天 98）不详
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203.3腌制的食品，如咸菜、酱菜、泡菜、咸鱼、咸肉等： c N4.10c
1）5-7天 2）3－4天 3）1-2天 4）＜1天 98）不详
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203.4你平均每天吃多少新鲜蔬菜和水果？ c N4.11
1）100克以下 2）100克- 3）300克－ 4）500克－
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第四部分 乳腺疾病
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301.您是否做过乳腺X线钼靶检查？
①是（最近一次检查时间在|__|__|__|__|年|__|__|月） ②否
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302.您的初潮年龄____岁 |__|__|
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303.您的绝经年龄____岁 |__|__|
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304.您的初产年龄____岁 |__|__|
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305.您是否哺乳?（两次以上可以累计） ①是|__|__|月 ②否 ③未生育过
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306.您的月经周期是否规律？ ①是 ②否
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307.您是否经常服用过雌激素类药物 ①是|__|__|年 ②否
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308.您是否有或曾经有：乳腺小叶中重度增生病 ①是 ②否 ③不详
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309.您是否有或曾经有：乳腺纤维瘤 ①是 ②否 ③不详
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310.您是否有或曾经有：乳腺导管内乳头状瘤病变 ①是 ②否 ③不详
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311.您本人是否有一侧乳房癌患病史 ①是 ②否
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312.您是否有或曾经有：子宫内膜癌 ①是 ②否
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313.您是否有或曾经有：功能性子宫出血 ①是 ②否 ③不详
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314.您是否有或曾经有：卵巢癌 ①是 ②否
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315.您的一级亲属（祖母、母亲、姐妹、儿女）中是否有人患有乳腺癌病史 ①是 _ ； _ ； ②否
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316.您是否有乳房硬块、硬结或增厚 ①是 ②否
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317.您是否有乳房肿块，发热、发红或颜色变深 ①是 ②否
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318.您是否发现有乳房大小或形状改变 ①是 ②否
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319.您是否有乳头发痒，成鳞状或发疹子 ①是 ②否
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320.您是否有乳房局部凹陷或皮肤表面发皱 ①是 ②否
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321.您是否乳头有分泌物（乳头流液） ①是 ②否
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322.您是否口服避孕药？（两次以上可以累计） ①是|__|__|年 ②否
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323.您是否有或曾经有子宫体腺癌 ①是 ②否
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非常感谢您的合作！
调查日期：_________年_____月_____日 调查员签名：_______________
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