学校名称

实训基地名称

详细地址

邮政编码

校占地面积（亩）

全日制在校生数

全校专任教师数（在编）

全校兼职教师数

申请基地专业名称

专业开办时间

申请基地在校生数

申请基地专业2007年毕业生数

申请基地专业教师数（含兼职专业教师）

其中

高级职称（含高级工和技师）

双师型教师

申请基地现有实训场所面积（M²）

申请基地现有设备数（台/套）（5万元以上）

申请基地现有设备价值（万元）

申请基地在校期间生均独立操作实训设备时间（课时）

项目建设总体目标

项目阶段性目标

实施阶段

目标内容（包括人员条件、资金条件、基础条件）

时间（年/月）

第一阶段

第二阶段

第三阶段

申请基地专业实施性教学计划安排表（另页附后）

申请基地专业教学改革、校企合作情况（另页附后）

申请基地专业教师一览表（样式见附件3，另页附后）

申请基地现有主要设备、数量、价值一览表（5万元以上，另页附后）

申请基地负责人

联系电话

学校意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位公章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

设区市教育局、财政局审核意见

设区市教育局（公章）

年 　月　日

设区市财政局（公章）

年 　月　日

专业教师基本情况一览表（样式）

序号

姓名

性别

年龄

学历

职称

在编或外聘

担任主要专业课程

获得职业

技能证书