附表三：
　　21种自治区政府定价药品最高零售价格表

　　金额单位：元

序 　　号	药品名称	剂型	规　　格	单位	最高零售价格		备　注
					GMP	非GMP
l	氨苄西林钠／舒巴坦钠	注射剂	0.75g（500mg／250mg）	支	11.30		各种生产工艺
		注射剂	1.0g（500mg／500mg）	支	15.40		各种生产工艺
		注射剂	1.5g（1g／500mg）	支	20.30		各种生产工艺
		注射剂	3.0g（2g／1g）	支	36.50		各种生产工艺
2	阿莫西林／克拉维酸钾	片剂	250mg／125mg*3片	盒（瓶）	16.90	11.80
		片剂	250mg／125mg*4片	盒（瓶）	22.50	15.80
		片剂	250mg／125mg*6片	盒（瓶）	33.00	23.10
		片剂	250mg／125mg*9片	盒（瓶）	49.00	34.30
		片剂	250mg／125mg*10片	盒（瓶）	54.00	37.80
		片剂	250mg／125mg*10片	盒（瓶）	65.60		原研制药品，商品名力百汀，葛兰素史克公司生产
		片剂	250mg／125mg*12片	盒（瓶）	64.80	45.40
		片剂	250mg／62.50mg*10片	盒（瓶）	40.00	28.00
		片剂	250mg／62.50mg*12片	盒（瓶）	48.00	33.60
		片剂	250mg／62.50mg*14片	盒（瓶）	55.30	38.70
		片剂	250mg／62.50mg*16片	盒（瓶）	63.00	44.10
		片剂	500mg／125mg*7片	盒（瓶）	44.50	31.20
		片剂	500mg／125mg*7片	盒（瓶）	65.60		原研制药品，商品名力百汀，葛兰素史克公司生产
		片剂	400mg／57mg*6片	盒（瓶）	25.60	17.90
		片剂	400mg／57mg*12片	盒（瓶）	50.00	35.00
		片剂	400mg／57mg*24片	盒（瓶）	97.50	68.30
		分散片	125mg／31.25mg*12片	盒（瓶）	36.00	25.20
		分散片	200mg／28.50mg*12片	盒（瓶）	36.00	25.20
		分散片	250mg／62.50mg*12片	盒（瓶）	64.80	45.40
		咀嚼片	125mg／62.50mg*6片	盒（瓶）	20.50	14.40
		干混悬剂	125mg／31.25mg*6包	盒（瓶）	21.00	14.70
		混悬剂	250mg／62.50mg：5ml，30ml	瓶	33.00	23.10
		混悬剂	250mg／62.50mg：5ml，60ml	瓶	64.80	45.40
		混悬剂	125mg／31.25mg：5m1，60ml	瓶	46.00		原研制药品，商品名力百汀，葛兰素史克公司生产
		混悬剂	400mg／57mg：5m1，35ml	瓶	56.00		原研制药品，商品名力百汀，葛兰素史克公司生产
		颗粒剂	125mg／31.25mg*6袋	盒	20.00	14.00
	阿莫西林钠／克拉维酸钾	注射剂	0.6g（500mg／100mg）	支	21.00		各种生产工艺
		注射剂	0.6g（500mg／100mg）	支	27.00		原研制药品，商品名力百汀，葛兰素史克公司生产
		注射剂	1.2g（1g／200mg）	支	38.00		各种生产工艺
		注射剂	1.2g（1g／200mg）	支	44.00		原研制药品，商品名安灭菌，华北制药集团生产
		注射剂	1.5g（1.25g／250mg）	支	45.90		各种生产工艺
3	头孢呋辛酯	片剂	250mg*6片	盒（瓶）	23.60	16.50
		片剂	250mg*12片	盒（瓶）	45.90	32.10
		片剂	250mg*12片	盒（瓶）	65.60		原研制药品，商品名西力欣，葛兰素史克公司生产
		片剂	125mg*6片	盒（瓶）	13.10	9.20
		片剂	125mg*12片	盒（瓶）	25.50	17.90
		胶囊	125mg*6粒	盒（瓶）	13.10	9.20
		胶囊	125mg*12粒	盒（瓶）	25.50	17.90
		胶囊	250mg*6粒	盒（瓶）	23.60	16.50
		胶囊	250mg*12粒	盒（瓶）	45.90	32.10
		颗粒剂	125mg*6袋	盒（瓶）	16.20	11.30
		干混悬剂	125mg*6袋	盒（瓶）	17.70	12.40
		分散片	125mg*6片	盒（瓶）	17.70	12.40
4	头孢呋辛钠	注射剂	250mg	支	12.50		各种生产工艺
		注射剂	0.75g	支	31.90		各种生产工艺
		注射剂	0.75g	支	49.60		原研制药品，商品名西力欣，葛兰素史克公司生产
		注射剂	0.75g	支	49.60		原研制药品，商品名力复乐，礼来公司生产
		注射剂	0.75g，含5ml配液	支	32.90		各种生产工艺
		注射剂	1g	支	40.40		补充规格，各种生产工艺
		注射剂	1.5g	支	57.50		各种生产工艺
		注射剂	2.25g	支	81.00		各种生产工艺
		注射剂	2.5g	支	88.60		各种生产工艺
5	头孢曲松钠	注射剂	250mg	支	6.20		各种生产工艺
		注射剂	500mg	支	10.80		各种生产工艺
		注射剂	1g	支	19.00		各种生产工艺
		注射剂	1.5g	支	25.00		补充规格，各种生产工艺
		注射剂	2g	支	33.30		各种生产工艺
6	头孢哌酮钠	注射剂	500mg，冻干粉	支	7.00
		注射剂	1g，冻干粉	支	12.40
		注射剂	500mg，溶媒结晶粉	支	12.20
		注射剂	lg，溶媒结晶粉	支	21.30
		注射剂	2g，溶媒结晶粉	支	38.30
		注射剂	4g，溶媒结晶粉	支	68.40
7	头孢克洛	胶囊	125mg*6粒	盒（瓶）	13.70	9.60
		胶囊	250mg*3粒	盒（瓶）	12.60	8.80
		胶囊	250mg*6粒	盒（瓶）	24.60	17.20
		胶囊	250mg*9粒	盒（瓶）	36.40	25.50
		胶囊	250mg*10粒	盒（瓶）	40.30	28.20
		胶囊	250mg*12粒	盒（瓶）	48.00	33.60
		片剂	250mg*6片	盒（瓶）	24.60	17.20
		片剂	250mg*10片	盒（瓶）	40.30	28.20
		片剂	250mg*12片	盒（瓶）	48.00	33.60
		颗粒剂	125mg*6袋	盒	15.70	11.00
		颗粒剂	100mg*9袋	盒	18.90	13.20
		颗粒剂	125mg*9袋	盒	22.80	16.00
		颗粒剂	125mg*12袋	盒	30.40	21.30
		干混悬剂	125mg*6袋	盒	16.40	11.50
		干混悬剂	125mg*9袋	盒	24.30	17.00
		干混悬剂	250mg*6袋	盒	28.80	20.20
		干混悬剂	125mg*6袋	盒	26.50		原研制药品，商品名希刻劳，礼来（苏州）公司
		干混悬剂	25mg：1ml，60ml	瓶	45.60		原研制药品，商品名希刻劳，礼来（苏州）公司生产
		混悬液	25mg：1ml，60ml	瓶	50.00		原研制药品，商品名希刻劳，礼来（苏州）公司生产
		缓释片	375mg*6片	盒（瓶）	46.20	32.30
		缓释片	375mg*4片	盒（瓶）	42.00		原研制药品，商品名希刻劳，礼来（苏州）公司生产
		缓释片	375mg*8片	盒（瓶）	82.00		原研制药品，商品名希刻劳，礼来（苏州）公司生产
		缓释胶囊	125mg*6粒	盒（瓶）	19.00	13.30
		缓释胶囊	125mg*12粒	盒（瓶）	37.10	26.00
		泡腾片	250mg*6片	盒（瓶）	27.10	19.00
		分散片	125mg*6片	盒（瓶）	16.40	11.50
		分散片	250mg*6片	盒（瓶）	28.80	20.20
		分散片	250mg*12片	盒（瓶）	56.00	39.20
8	头孢哌酮钠／舒巴坦钠	注射剂	500mg（250mg／250mg）	支	22.70		各种生产工艺
		注射剂	lg（500mg／500mg）	支	40.90		各种生产工艺
		注射剂	1.5g（1g／500mg）	支	64.60		各种生产工艺
		注射剂	1.5g（0.75g／0.75g）	支	57.60		各种生产工艺
		注射剂	2g（1g／1g）	支	75.60		各种生产工艺
		注射剂	3g（2g／1g）	支	122.6		各种生产工艺
		注射剂	4g（2g／2g）	支	143.5		各种生产工艺
9	头孢他啶	注射剂	500mg	支	25.70		各种生产工艺
		注射剂	lg	支	47.50		各种生产工艺
		注射剂	l.5g	支	68.60		补充规格，各种生产工艺
		注射剂	2g	支	87.90		各种生产工艺
		注射剂	3g	支	121.90		补充规格，各种生产工艺
10	头孢羟氨苄	胶囊	125mg*12粒	盒（瓶）	10.60	7.40
		胶囊	l25mg*24粒	盒（瓶）	20.70	14.50
		胶囊	150mg*12粒	盒（瓶）	12.50	8.80
		胶囊	250mg*6粒	盒（瓶）	9.90	6.90
		胶囊	250mg*10粒	盒（瓶）	16.10	11.30
		胶囊	250mg*12粒	盒（瓶）	19.20	13.40
		胶囊	250mg*20粒	盒（瓶）	31.40	22.00
		胶囊	250mg*24粒	盒（瓶）	37.40	26.20
		胶囊	500mg*6粒	盒（瓶）	17.70	12.40
		胶囊	500mg*8粒	盒（瓶）	23.30	16.30
		片剂	125mg*12片	盒（瓶）	10.60	7.40
		片剂	250mg*10片	盒（瓶）	16.10	11.30
		片剂	250mg*12片	盒（瓶）	19.20	13.40
		片剂	250mg*20片	盒（瓶）	31.40	22.00
		片剂	250mg*24片	盒（瓶）	37.40	26.20
		分散片	250mg*12片	盒（瓶）	22.80	16.00
		颗粒剂	125mg*6袋	盒	7.30	5.10
		颗粒剂	125mg*10袋	盒	12.00	8.40
		颗粒剂	125mg*12袋	盒	14.40	10.10
		颗粒剂	125mg*20袋	盒	23.70	16.60	补充规格
		颗粒剂	250mg*12袋	盒	25.10	17.60
1l	左氧氟沙星	片剂	lOOmg*6片	盒（瓶）	12.40	8.70
		片剂	lOOmg*12片	盒（瓶）	24.00	16.80
		片剂	lOOmg*10片	盒（瓶）	20.10	14.10
		片剂	100mg*100片	盒（瓶）	185.00	129.50
		分散片	lOOmg*6片	盒（瓶）	14.30	10.00
		胶囊	lOOmg*6粒	盒（瓶）	12.40	8.70
		胶囊	100mg*10粒	盒（瓶）	20.10	14.10
		胶囊	lOOmg*12粒	盒（瓶）	24.00	16.80
		胶囊	100mg*20粒	盒（瓶）	39.30	27.50
		注射剂	100mg／2m1	支	13.50
		注射剂	100mg／5m1	支	13.50
		注射剂	lOOmg／10m1	支	13.50
		注射剂	200mg／2m1	支	24.30
		注射剂	300mg／10ml	支	36.10		补充规格
		注射剂	100mg，冻干粉	支	15.10
		注射剂	200mg，冻干粉	支	27.20
		注射剂	100mg／50ml	瓶	15.40
		注射剂	lOOmg／lOOml	瓶	15.90
		注射剂	200mg／100ml	瓶	28.60
		注射剂	200mg／lOOml，一次性输 第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页

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