上海市财政局
上海市教育委员会
二○○七年十一月
附件：普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
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│本人│姓名 │ │性别│ │出生年月 │ │照片 │
│情况├──────┼─────┼──┼──┼─────┼──────┤ │
│ │民族 │ │政治│ │入学时间 │ │ │
│ │ │ │面貌│ │ │ │ │
│ ├──────┼─────┴──┴──┼─────┼──────┤ │
│ │身份证号码 │ │联系电话 │ │ │
│ ├──────┴───────────┴─────┴──────┤ │
│ │ 大学 学院 系 班 │ │
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│家 │家庭户口 │A、城镇 B、农村 │家庭人口总数│ │
│庭 ├──────┼─────┬─────┬─────┼──────┼──────┤
│经 │家庭月总收入│ │人均月收入│ │收入来源 │ │
│济 ├──────┼─────┴─────┴─────┼──────┼──────┤
│情 │家庭住址 │ │邮政编码 │ │
│况 │ │ │ │ │
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│家 │姓名 │年龄 │与本人关系│工作或学习单位 │
│庭 ├──────┼─────┼─────┼───────────────────┤
│成 │ │ │ │ │
│员 ├──────┼─────┼─────┼───────────────────┤
│情 │ │ │ │ │
│况 ├──────┼─────┼─────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├──────┼─────┼─────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │ │
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│申请理由： │
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│申请人签名： 年 月 日 │
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│学校审核意见： │
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│（公章） 年 月 日 │
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