《协议》格式示范文本，由市劳动保障行政部门拟制，由市政府法制部门审查备案。
第三十三条 居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围原则上参照市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。医保基金支付的少年儿童用药、诊疗项目、特殊医用材料范围，按照国家、省有关部门的相关规定执行。
超出目录范围的医疗费用，医保基金不予支付。
第三十四条 参保居民到定点医疗机构就医，经诊断确需住院治疗的，应持本人居民身份证、医疗保险证（卡）和住院证到医院居民医保办公室办理住院手续。
参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应承担的部分，由个人用现金支付；医保基金应支付的部分，由定点医疗机构记账。
第三十五条 医疗保险经办机构每个月与定点医疗机构结算一次医疗费用，实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的95%，预留5%的质量保证金，质量保证金根据年度考核结果返还。
第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，可采取按项目付费、按均值付费、按病种付费、按总额预付等结算方式。
第三十七条 定点医疗机构应当严格执行居民医保各项政策规定和医疗服务协议，建立和完善内部管理制度，做到合理诊治、合理用药、合理收费。配备专（兼）职管理人员，做好居民医保的内部管理工作。
第八章 监督与处罚
第三十八条 劳动保障行政部门应建立对定点医疗机构的监督考核制度，会同有关部门和医疗保险经办机构，对定点医疗机构执行医疗保险政策规定和医疗服务协议情况进行检查和考核，并有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，定点医疗机构应当积极配合。
医疗服务质量监督考核的具体办法由市劳动保障行政部门另行制定。
第三十九条 劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构可根据考核结果和医疗服务协议对定点医疗机构给予奖惩。对经认定不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构有权不予支付。
