第六章 基本医疗保险待遇
第二十条 为鼓励城市居民积极参加居民医保，本办法实施1年内，按时足额缴纳居民医保费的新参保居民，自缴费次月起享受居民医保住院待遇；本办法实施一年后参保的，享受居民医保住院待遇等待期为90天。等待期从居民医保结算年度起始日开始计算。等待期内发生的医疗费用由个人负担，医保基金不予支付。
第二十一条 凡符合“门诊规定病种疾病”鉴定标准的参保居民，在门诊治疗规定病种疾病的医疗费用，医保基金按50%的比例支付。具体病种和管理办法由市劳动保障行政部门另行制定。
第二十二条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的费用，由医保基金和参保居民个人按比例承担。
居民住院医疗费用医保基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）300元；二级定点医疗机构600元；三级定点医疗机构800元。在一个医保结算年度内二次及二次以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行。
参保居民在不同类别的定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的部分，由医保基金和个人按以下比例分别承担：
（一）在一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）住院，医保基金支付65%，个人承担35%；
（二）在二级定点医疗机构住院，医保基金支付55%，个人承担45%；
（三）在三级定点医疗机构住院，医保基金支付50%，个人承担50%。
医保基金最高支付限额标准为：在一个结算年度内，中小学在校学生和其他18岁以下人员医保基金累计最高支付限额为10万元（包括住院和门诊规定病种费用，下同）；18岁及以上其他人员医保基金最高支付限额第一个结算年度为2.5万元，以后连续缴费的，最高支付限额每个结算年度增加2500元，但总数最多不超过5万元。
第二十三条 参保人员跨年度住院的，以办理出院手续时间确定其结算年度。
第二十四条 居民超过医保基金最高支付限额的医疗费用，可通过商业健康保险和社会医疗救助途径解决。
第二十五条 经批准外转就医发生的住院医疗费用，医保基金支付比例较市内三级医疗机构就医减少10个百分点。但在居民医保有效期内，全日制在校职业高中、中专、技校学生放假回原籍发生的住院费用，按本市三级定点医疗机构支付标准结算。
