附件6：

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│ 信访人 │　姓名　│　　　　　　│　性别　│　　　│ 年龄 │　　　　│　职业　│　　　　　│
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│　　住址或单位　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　复查　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　要求　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 信访人 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 意 见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│复 查 意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　复查机关（盖章）　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　│
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│　备注　│如不服本复查意见，请在30日内向　　　　　　 提出复核。　　　　　　　　　　　　　 │
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