行政处罚事先告知书
编号：执法类别＋ [年份]＋序号
法人：营业执照上名称；分支机构：所属法人名称＋分支机构名称；个体工商户：姓名*工商户户主；
自然人：身份证上姓名
违法事实描写：应当写明当事人的违法行为及违法行为发生的时间、地点、情节、后果 。
你（单位）上述行为违反了 认定违法的具体条款 的规定，
依据 处罚的具体条款 的规定，
本机关拟对你（单位）作出下列行政处罚：
具体罚种和幅度
如你（单位）对此有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条之规定，可在 年 月 日（不能在此日期前作出处罚决定）到 进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。
联系电话：
联系人：
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章（专用章）
年 月 日 年 月 日
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