（用户）名称：
施工单位名称：
本工程于 年 月 日发生质量问题，按照编号：
《北京市建设工程保修合同》有关内容，请你单位派人检查修理为盼。
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｜ 质量问题及部位： ｜
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｜ 施工单位名称： ｜
｜ 使用单位（用户）对修理结果的意见（由使用单位（用户）填写）： ｜
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｜ ｜
｜ 使用单位（用户）公章 ｜
｜ 年 月 日 ｜
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｜ 使用单位（用户）： ｜
｜ 通讯地址： ｜
｜ 邮政编码： ｜
｜ 电话号码： ｜
｜ 联系人姓名： （公章） ｜
｜ 通知书发出日期： 年 月 日 ｜
｜ （邮政投递以邮戳日期为准） ｜
｜ ｜
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填表方法：
1．本表由发包方（使用单位）填写，一式三份，送承包方二份；
2．承包方（施工单位）对保修项目，进行维修后，经双方盖章，退发包方一份，自存一份。
