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│持                       │     编 0000000      │
│卡                       │     号           │第
│人                       │                │三
│姓                       │                │联
│名                       │                │:
│及                       │                │申
│帐                       │      ××银行      │请
│号                       │      (英文缩写)     │人
├────────────────────────┤                │开
│证  件        持卡人签名        │                │户
├────────────────────────┤                │银
│授权号码        日 期          │      ××卡转帐单     │行
├────────────────┬──┬───┬┴────────────────┤作
│受理行名称、代号        │  │全称 │                 │贷
│                │ 收 ├───┼─────────────────┤方
│                │ 款 │帐号 │                 │凭
├─┬──────────────┤ 单 ├───┼──────┬──┬───────┤证
│ │ 银行盖章          │ 位 │开户 │      │行号│       │
│ │              │  │银行 │      │  │       │
│摘│              ├──┼───┼──────┴──┴───────┤
│要│              │ 金 │小写 │                 │
│ │      科目(贷)    │ 额 ├───┼─────────────────┤
│ │      对方科目(借)  │  │大写 │                 │
└─┴──────────────┴──┴───┴─────────────────┘


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