┌────────────────────────┬────────────────┐
│持　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 编　0000000　　　　　　│
│卡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 号　　　　　　　　　　 │第
│人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│三
│姓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│联
│名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│：
│及　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│申
│帐　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　××银行　　　　　　│请
│号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　(英文缩写)　　　　　│人
├────────────────────────┤　　　　　　　　　　　　　　　　│开
│证　　件　　　　　　　 持卡人签名　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│户
├────────────────────────┤　　　　　　　　　　　　　　　　│银
│授权号码　　　　　　　 日　期　　　　　　　　　 │　　　　　 ××卡转帐单　　　　 │行
├────────────────┬──┬───┬┴────────────────┤作
│受理行名称、代号　　　　　　　　│　　│全称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│贷
│　　　　　　　　　　　　　　　　│ 收 ├───┼─────────────────┤方
│　　　　　　　　　　　　　　　　│ 款 │帐号　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│凭
├─┬──────────────┤ 单 ├───┼──────┬──┬───────┤证
│　│ 银行盖章　　　　　　　　　 │ 位 │开户　│　　　　　　│行号│　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　│　　│银行　│　　　　　　│　　│　　　　　　　│
│摘│　　　　　　　　　　　　　　├──┼───┼──────┴──┴───────┤
│要│　　　　　　　　　　　　　　│ 金 │小写　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　科目(贷)　　　　│ 额 ├───┼─────────────────┤
│　│　　　　　　对方科目(借)　　│　　│大写　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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