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│持　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　编　0000000　　 │
│卡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　号　　　　　　　│第
│人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│四
│姓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│联
│名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│：
│及　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│代
│帐　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 ××银行　　　 │理
│号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 (英文缩写)　　 │行
├─────────────────────────┤　　　　　　　　　│存
│证　　件　　　　　　　 持卡人签名　　　　　　　　 │　　　　　　　　　│根
├─────────────────────────┤　　　　　　　　　│
│授权号码　　　　　　　 日　期　　　　　　　　　　 │　××卡取现单　　│
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│代理行名称、代号　　　　　　　　│　　　　　　 人民币　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　├─────┬────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　│ 取现金额 │　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　(小写)　│　　　　　　　　　　　　│
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│银行盖章　　　　　　　　　　　　│ 手续费　 │　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│ (小写)　 │　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　├─────┼────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　│实付金额　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│ (大写)　 │　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　 科目(贷)　　 ├─────┼────────────┤
│　　　　　　　　　 对方科目(借) │　摘要　　│　　　　　　　　　　　　│
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