附2

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　编号：
________________________________________________________________________________

┌────┬───────┬──────────────────────────┐
│　　　　│　拟调查可疑　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　交易活动名称│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　├───────┼──────────────────────────┤
│　　　　│ 可疑交易活动 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　信息来源　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　├───────┼──────────────────────────┤
│　　　　│　　　　　　　│《中华人民共和国反洗钱法》第23-26条　　　　　　　　 │
│　　　　│　　调查依据　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　│《金融机构反洗钱规定》第21-23条　　　　　　　　　　 │
│　　　　├───────┼──────────────────────────┤
│　　　　│　　拟调查　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　金融机构名称│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　反　　├───────┼──────────────────────────┤
│　洗　　│ 拟调查内容　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　钱　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　调　　├───────┼──────────────────────────┤
│　查　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　申　　│　拟调查方式　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　请　　├───────┼──────────────────────────┤
│　内　　│　拟调查时间　│　　　　　年　　月　　日-　　年　　月　　日　　　　 │
│　容　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　├───────┼──────────────────────────┤
│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　拟定　　　│组长：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　调查组成员　│调查组成员：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　├───────┼──────────────────────────┤
│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　拟采取　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　调查措施　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　├───────┼──────────────────────────┤
│　　　　│　　其他事项　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┼───────┼──────────────────────────┤
│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　申　│　反洗钱部门　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　请　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　人　│　负责人签字　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日│
├────┼───────┼──────────────────────────┤
│　审　　│　行(部)领导　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　批　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　人　　│　审批签字　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日│
└────┴───────┴──────────────────────────┘

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页