┌────────────────┬────────────────────────────┐
│1.Exporter’s name, address,　　│Certificate No.:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　country:　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│CERTIFICATE OF ORIGIN　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├────────────────┤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│2. Producer’s name and addr　　│Form F for China-Chile　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ess,　　　　　　　　　　　　　　│　FTA　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　if known:　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────┤Issued in ____________　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│3.Consignee’s name, address　　│(see Instruction　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│, country:　　　　　　　　　　　│　overleaf)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├────────────────┼────────────────────────────┤
│4.Means of transport and　　　　│5. For Official Use Only　　　　　　　　　　　　　　　　│
│route　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　Preferential　　　　　　　　　　　　　│
│　(as far as known)　　　　　　 │　Tariff Treatment Given Under _______　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 Departure Date　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　Preferential Treatment Not Given (Please state　　　　│
│　Vessel　　　　　　　　　　　　│reasons)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　/Flight/Train/Vehicle No.　　 │…...…………………………………………　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　│Signature of Authorized　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　Port of loading　　　　　　　 │　Signatory of the Importing Country　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│Port of discharge　　　　　　　 ├────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　│6. Remarks　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│7.It　│8. Mar　│9. Number and │10. HS code　　　　　 │11. Orig│12. Gross │13. Number│
│em　　│ks and　│kind of packag│(Six digit code)　　　│in crite│weight, qu│, date of │
│number│numbers │es;　　　　　 │　　　　　　　　　　　│rion　　│antity　　│invoice　 │
│(Max　│on　　　│　description │　　　　　　　　　　　│　　　　│(Quantity │and　　　 │
│ 20)　│packages│of goods　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　│Unit) or　│invoiced　│
│　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　│other mea │value　　 │
│　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　│sures (lit│　　　　　│
│　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　│ers,m3,etc│　　　　　│
│　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　│)　　　　 │　　　　　│
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│14．Declaration by the exporter　　　　　　 │15．Certification　　　　　　　　　　　　　 │
│The undersigned hereby declares　　　　　　 │It is hereby　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　that the above details and statement a　　│　certified, on the basis of control carri　│
│re correct, that all the goods were　　　　 │ed out, that the declaration of the　　　　 │
│　produced in　　　　　　　　　　　　　　　 │　exporter is correct.　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　（Country）　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│and that they comply with the　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　origin requirements specified in the F　　│Place and date*, signature and stamp of ce　│
│TA for the goods exported to　　　　　　　　│rtifying authority　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│Certifying authority　　　　　　　　　　　　│
│　　　　 （Importing country）　　　　　　　│Tel:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　Fax:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│Address:　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│Place and date, signature of　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　authorized signatory　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└──────────────────────┴──────────────────────┘