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│　　　　　　　　　　│　　　　│实验室所属│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　实验室名称　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　　　│　法人单位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　实验室地址　　　│　　　　　　　　　　│邮编　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　实验室负责人　　│　　　　│　联系电话│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　实验室生物安全　　│　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　认可证书编号　　│　　　　│　有效期限│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　卫生部资格证书编号│　　　　│　有效期限│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│实验活动类别　　　　　　│　□　研究　　□　教学　□　检测　　□　诊断　　□　其他：　　　│
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│实验活动的任务来源　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│所用病原微生物名称　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│病原微生物的来源　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│实验活动起止时间　　　　│　　　　　　　　　　　　 年　月　至　　年　月　　　　　　　　　 │
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│实验活动主要内容(含实验方法、主要操作程序、危害评估等)：　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(纸面小敷，请另附页)│
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│开展实验活动的条件：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│病原微生物菌(毒)种及样本管理方案：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│实验室感染控制方案：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│实验室负责人简历：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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