贷款平台依托单位具备本《指引》第三部分所明确的条件，经地方科技主管部门、高新区管委会与开发银行分行协商一致后，可填报科技型中小企业贷款平台备案表（见附表）和建设方案，各两份报科技部火炬中心和开发银行评审三局备案。
本《指引》由科技部火炬中心、开发银行评审三局解释。
附表：
科技型中小企业贷款平台备案表
申请单位：____________________ （单位公章）
推荐部门：____________________ （单位公章）
备案日期 年 月 日
填 报 说 明
一、备案表各项内容应实事求是，文字表述明确。第一次出现的缩略词，须注明全称。
二、备案表文本采用A4幅面纸，（双面印刷，简装），可以自行以同样幅面纸复制，填写内容需打印填入，对于篇幅不够的栏目可自行加页；备案表加盖本单位和推荐部门公章，各两份由推荐部门统一报送科技部火炬中心和国家开发银行评审三局。未通过推荐部门上报的备案表，将不予受理。
三、推荐部门是指省、自治区、直辖市、计划单列市的科技主管部门以及国家高新区管委会。
四、采取统贷方式的平台单位必须具备独立法人资格，各级政府行政机构不得作为统贷平台。
五、承诺为平台提供配套经费和其他支撑条件的地方科技主管部门、国家高新区管委会及有关单位，应提供加盖公章的有关承诺证明，并作为本备案表的附件。同时，申请单位提交的其他有关证明也应作为附件一并附在本备案表后。
受理备案地址：
科技部、国家开发银行科技型中小企业贷款专项工作组
通信地址：北京市三里河路54号360室，科技部火炬中心产业发展处（邮政编码 100045）
电 话：010-68511564、68582502
一、依托单位基本情况
┌───┬────────────────────────────────────────┐
│单位名│ │
│ 称 │ │
├───┼────────────────────────┬───────────┬───┤
│通讯地│ │ 邮政编码 │ │
│ 址 │ │ │ │
├───┼────────────────────────┴───────────┴───┤
│单位性│ │
│ 质 │ │
├───┼────────┬───────┬───────────────────────┤
│开户银│ │信用等级 │ │
│ 行 │ │ │ │
├───┼────────┼───────┴───────────┬───────────┤
│注册资│ │是否上市 │是□ 否□ │
│ 金 │ │ │ │
├───┼────────┴───────────────────┴───────────┤
│主要股│（企业法人单位填写此栏） │
│ 东、 │ │
│股权比│ │
│ 例及 │ │
│出资形│ │
│ 式 │ │
├───┼──┬─┬───────┬───────┬───────────┬───────┤
│法人代│姓名│性│ 出生年月 │ 任现职时间 │ 学历 │ 电话 │
│ 表 │ │别│ │ │ │ │
│ ├──┼─┼───────┼───────┼───────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼─┼───────┴───────┼───────────┼───────┤
│联 系 │ │电│ │ 传真 │ │
│ 人 │ │话│ │ │ │
├───┼──┴─┴───────────────┴───────────┴───────┤
│电子信│ │
│ 箱 │ │
├───┼────────────────────────────────────────┤
│推荐部│ │
│ 门 │ │
├───┼────────────────────────────────────────┤
│区域位│□在国家级高新区内 □在省级高新区（开发区）内 □不在高新区内 │
│ 置 │ │
├───┼────────────────────────────────────────┤
│区域特│ │
│ 色 │ │
│产业情│ │
│ 况 │ │
├───┼────────────────────────────────────────┤
│区域内│ │
│优惠政│ │
│策和措│ │
│ 施 │ │
├───┼────────────────────────────────────────┤
│区域特│ │
│色高技│ │
│术产业│ │
│发展支│ │
│撑条件│ │
└───┴────────────────────────────────────────┘
