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│　姓名│　　　　│　性别│　　　│　出生日期│　　　　│　民族│　　　　│　　　　　│
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│　　身份证件名称│　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　│　　照　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　学历　│　　　　　　　　│　　　　　│
│　　号码　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│
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│　　通讯地址　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　│　　片　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│联系电话│　　　　　　　　│　　　　　│
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│　　邮　　编　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│
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│　　证书编号　　│　　　　　　　　　　　　　│发放时间│　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　所属公司　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　本人同意将考试报名和《保险代理从业人员资格证书》信息披露予中国保险监督管理委员会│
│、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将《保险代理从业人│
│员资格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之│
│用。特此声明。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　申请人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│(一)前3年中每年接受后续教育时间不少于36小时，其中接受保险法律知识 │
│　　　　　　　　│、职业道德和诚信教育时间累计不少于12小时。　　　　　　　　　　　　│
│　　有　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　关　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是(　　)　　否(　　)│
│　　事　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　项　　　　　│(二)前3年内未因欺诈和严重金融、保险违法违规行为受刑事或者行政处罚 │
│　　声　　　　　│。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　明　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是(　　)　　否(　　)│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│(三)无故意不履行数额较大的个人债务行为。　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是(　　)　　否(　　)│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│申请人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　 │
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│　　审核人签名　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　 │
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