法定代表人 联系人 联系电话
1、建设项目名称
立项时间 年 月 日，竣工时间 年 月 日
2、投资概算 万元
3、项目核准或审批部门
4、卫生行政审批级别：（1）国家；（2）省级；（3）市；（4）县（区）。
5、目前项目所处阶段：（1）已立项；（2）可行性研究；（3）初步设计；
（4）施工；（5）已竣工投产。
6、是否已进行职业病危害预评价 是 否
评价机构名称
评价机构的资质：（1）甲级；（2）乙级；（3）丙级；（4）无。
是否经卫生行政部门审核 是 否
7、可能产生的职业病危害性质：（1）一般；（2）严重。
8、可能产生严重职业病危害的项目，其防护设施设计是否经卫生行政部门审查
是 否
9、是否已进行职业病危害控制效果评价： 是 否
评价机构名称
评价机构的资质：（1）甲级；（2）乙级；（3）丙级；（4）无。
是否经卫生行政部门审核 是 否
10、是否经卫生行政部门竣工验收：是 否
检查人： 检查日期： 年 月 日
附件2
2006年放射卫生重点监督检查计划
一、放射卫生监督检查对象
（一）开展放射诊断、放射治疗、核医学的二级以上医疗卫生机构；
（二）核设施、核电站、加速器、g 辐照、g 探伤等非医用辐射机构。
二、放射卫生监督检查内容
（一）医疗卫生机构
1、放射诊疗设备是否按规定进行质量控制和放射防护检测；
2、放射诊疗工作人员个人剂量监测情况；
3、放射诊疗工作人员与受检者个人防护用品配备情况；
4、辐射警示标志设置情况；
5、事故应急准备情况；
6、《放射诊疗许可证》办理情况。
（二）非医用辐射机构
1、新建、改建、扩建的放射防护设施建设项目职业病危害（放射防护）预评价和控制效果评价及卫生审查情况；
2、放射工作人员放射防护培训情况；
3、放射工作人员个人剂量监测情况；
4、放射工作人员上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查情况；
5、事故应急准备情况。
三、工作要求
（一）省级卫生行政部门具体组织本辖区内的放射卫生监督检查工作，各承担机构应当组成检查小组，指定专人负责，对检查人员进行培训，落实质量保证措施，必要时可采取地市间交叉检查，确保检查结果真实、可靠。
（二）通过听取汇报、现场核实、查验证明文件等方式检查法律、法规落实情况。对违法情节要现场取证、详细记录，依法予以查处。
（三）卫生部适时组织放射卫生监督检查的督察。
（四）各地2006年9月30日前完成各项放射卫生监督检查工作；10月30日前，省级卫生行政部门将检查总结、汇总表及典型案例材料上报卫生部卫生监督司公卫处（含电子版）。
放射卫生重点监督检查计划联系人：雷苏文
联系电话：010-68792041
传 真：010-68792400
电子邮箱：gong_weichu@163.com
附表：1、医疗卫生机构放射卫生监督检查情况汇总表
2、非医用辐射机构放射卫生监督检查情况汇总表
3、放射卫生监督检查违法及查处情况汇总表
4、放射卫生监督检查违法机构具体查处情况表
附表1
医疗卫生机构放射卫生监督检查情况汇总表
省（自治区、直辖市） 联系电话：
┌───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│检查内│新建、改│职业病危│防护效果│被检机构│佩带个人│质量控制│设置辐射│配备工作│配备受检│制订事故│
│ 容 │建、扩建│害预评价│ 竣工 │ 数 │剂量计人│或放射防│警示标志│人员防护│者防护用│应急预案│
│ │建设项目│ 审核数 │ 验收数 │ │数/操作 │护检测装│ 机构数 │用品的机│品的机构│ 机构数 │
│ │ 总数 │ │ │ │现场总人│置数/应 │ │ 构数 │ 数 │ │
│ │ │ │ │ │ 数 │检测装置│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ 数 │ │ │ │ │
├───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│放射诊│ │ │ │ │ / │ / │ │ │ │ │
│ 断 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│放射治│ │ │ │ │ / │ / │ │此项空白│此项空白│ │
│ 疗 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│核医学│ │ │ │ │ / │ / │ │此项空白│此项空白│ │
├───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ 合计 │ │ │ │ │ / │ / │ │ │ │ │
└───┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
填表人： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）： 机构公章
附表2
非医用辐射机构放射卫生监督检查情况汇总表
省（自治区、直辖市） 联系电话：
┌────┬────┬───┬───┬───┬───┬────┬────────┬─────┬───┐
│检查内容│新建、改│职业病│防护效│被检机│佩带个│2005年培│2005年体检人数/ │设置辐射警│有事故│
│ │建、扩建│危害预│果竣工│ 构数 │人剂量│训人员数│ 应体检人数 │示标志机构│应急预│
│ │建设项目│评价审│验收数│ │计人数│/应培训 ├──┬──┬──┤ 数 │案机构│
│ │ 总数 │ 核数 │ │ │/操作 │ 人员数 │岗前│岗中│离岗│ │ 数 │
│ │ │ │ │ │现场总│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ 人数 │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼───┼───┼───┼───┼────┼──┼──┼──┼─────┼───┤
│ 核设施 │ │ │ │ │ / │ / │ │ │ │ │ │
├────┼────┼───┼───┼───┼───┼────┼──┼──┼──┼─────┼───┤
│ 核电站 │ │ │ │ │ / │ / │ │ │ │ │ │
├────┼────┼───┼───┼───┼───┼────┼──┼──┼──┼─────┼───┤
│ 加速器 │ │ │ │ │ / │ / │ │ │ │ │ │
├────┼────┼───┼───┼───┼───┼────┼──┼──┼──┼─────┼───┤
│ g辐照 │ │ │ │ │ / │ / │ │ │ │ │ │
├────┼────┼───┼───┼───┼───┼────┼──┼──┼──┼─────┼───┤
│ g探伤 │ │ │ │ │ / │ / │ │ │ │ │ │
├────┼────┼───┼───┼───┼───┼────┼──┼──┼──┼─────┼───┤
│ 合计 │ │ │ │ │ / │ / │ │ │ │ │ │
└────┴────┴───┴───┴───┴───┴────┴──┴──┴──┴─────┴───┘
