卫生部关于坚决防止医疗责任事故的通知
（一九八０年九月三日）
近一个时期，光明日报、文汇报、健康报连续报导和反映了一些医院发生医疗责任事故的情况，突出的事例有：
今年一月十七日上海第一医学院附属儿科医院手术室公务员到病房接病员，违反了一车推一人的常规制度，把患交通性精索鞘膜积液和患纵膈良性肿瘤两个男孩，放在同一个推车的两头，并将病史牌与患儿搞错。在手术室手术医师未加认真核对便开始手术，直到未找到病变，才发现两个患儿被交叉搞错了（健康报一九八０年六月十二日）。
今年六月十六、十八日上海第二医学院附属瑞金医院妇产科一个青年护士连续发生两起误用亚硝酸钠（ 抽水马桶去垢剂 ）灌肠，致病人死亡（文汇报一九八０年六月二十八日）。
今年五月五日，南通市工农公社卫生院医务人员错把煤油当作葡萄糖盐水注入病人静脉，造成病人死亡（健康报一九八０年八月十四日）。
今年四月二十九日至五月八日天津市医院、和平医院、塘沽医院给病人输入天津市中心血站抗凝剂批号８００４１０血液后，四名患者出现严重的输血反应。结果三名患者造成中毒性休克，导致弥漫性血管内凝血，抢救无效死亡，一名患者经及时抢救脱险，但已造成不良后果（光明日报一九八０年八月四日情况反映）。
以上事故发生后， 上海市卫生局在市教卫办的帮助下， 召开了全市医院管理工作会议，总结经验教训，提出改进措施，初步有了成效；上海第一医学院附属儿科医院已增订了必要的制度，防止事故发生；南通市工农公社卫生院事故的当事人已作了严肃处理；天津市中心血站的事故，市卫生局正在配合市检察院调查处理中。
发生责任事故的原因：（１）医院领导没有把医疗工作和保证医疗安全当作一件大事来抓，发生了医疗事故没有认真检查，总结经验，吸取教训；（２）少数医务人员责任心不强，服务态度不好，甚至个别人玩忽职守，贻害病人；（３）管理制度混乱，劳动纪律松弛，技术操作常规不健全，有些医务人员有规不守，有章不循；（４）一部分医务人员未经正规训练，就让他们参加医疗工作。这些情况不仅发生在以上几个医院，其他地方的一些医院也有。因此，各地卫生行政部门和医院都要十分重视医疗安全，采取一切可能的措施，坚决防止责任事故的发生。
我们的医院是社会主义医院，是保障人民健康的重要阵地，在整个诊断治疗过程中，都要尽力避免一切可以避免的伤亡事故，绝对不能采取粗心大意，漫不经心的恶劣态度。当前，卫生部门全体职工正在学习国务院关于处理“渤海二号”事故的决定，吸取教训，改进工作。各级卫生行政部门和医院职工，要认真领会“决定”精神，联系医院实际，改善服务态度，提高医疗质量，坚决防止医疗责任事故，特作如下通知：
一、 必须重视医疗安全。各级卫生行政部门和医院领导，都要把改善服务态度、提高医疗质量、防止医疗责任事故作为一件大事来抓。有的单位近年来发生过医疗事故而又没有进行认真检查总结的，都要作一次认真检查，以便总结经验，找出可能发生责任事故的薄弱环节，采取针对性措施，严防责任事故，特别是同类事故的再次发生。凡施行大型手术，抢救危重病人，开展新技术、新疗法，讨论死亡病例等场合，医院领导干部都要具体组织、亲临现场、督促检查、对于已经发生的医疗事故，必须采取严肃认真、实事求是的态度，决不许文过饰非，大事化小，小事化了。医院发生了医疗责任事故，必须及时、如实地报告上一级卫生行政部门，隐瞒真相者，要严肃处理。
