卫生部办公厅关于印发实施人类辅助生殖技术病历书写和知情同意书参考样式的通知
（卫办科教发[2005]38号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局：
自2001年《
人类辅助生殖技术管理办法》、《
人类精子库管理办法》（以下简称两个办法）颁布以来，我部专家组先后对24个省、自治区、直辖市80个申请开展人类辅助生殖技术的医疗机构进行了审评，并对其中10个省份的15家医疗机构进行了整改后的复审。从评审的情况来看，各单位按照我部颁发的《人类辅助生殖技术规范》、《人类精子库基本标准和技术规范》、《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》和《人类辅助生殖技术与人类精子库评审、审核和审批管理程序》进行了不同程度的整改，各方面都有很大的进步和提高。但是仍需要不断加强生殖医学基本理论、基本知识和基础技能培训，特别需要在人类辅助生殖技术医学伦理、知情同意和病历书写及内部管理上进一步完善和提高。
为提高各省规划内人类辅助生殖技术中心整体水平，使更多的中心能够达到两个办法及其技术标准、技术规范和伦理原则的要求，我部反复征求了生殖医学、医学伦理、医学法律和卫生管理专家们的意见，多次组织有关专家论证，形成了人类辅助生殖技术病历书写和相关知情同意书的参考文本。现印发给你们，请转发给辖区内已经列入省内人类辅助生殖技术规划的医疗机构参照使用。在使用过程中，结合本单位的实际情况，可提出进一步修订、改进和完善的意见和建议，并将有关情况及时反馈我部。
各省、自治区、直辖市卫生厅局要以此为契机，进一步提高本辖区规划内生殖中心的整体水平，以使其真正达到两个办法及其技术规范、基本标准和伦理原则规定的要求；对未经省、自治区、直辖市卫生厅局和卫生部批准，仍擅自开展人类辅助生殖技术的单位，要严格按照两个办法的有关规定进行处理。
特此通知。
附件：1、实施人类辅助生殖技术病历参考样式
2、实施人类辅助生殖技术知情同意书参考样式
二00五年二月十八日
附件：1、实施人类辅助生殖技术病历参考样式
日 期__________________
病历号__________________
人类辅助生殖病历首页
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│女方姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证〔护照〕号码： │
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│丈夫姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证〔护照〕号码： │
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│通讯地址： 邮政编码： │
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│联系电话： │
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│主诉： │
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│现病史： │
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│既往病史：肝炎： □无 □有， 结核：□无□有， 肾脏疾病：□无□有， │
│心血管疾病： □无 □有，泌尿系感染：□无□有， 性传播疾病史：□无□有， │
│阑尾炎： □无□有， 盆腔炎：□无□有 ， │
│手术史： □无□有 ，其它： │
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│个人史：吸烟：□无□有 支/天， 酗酒：□无□有， 吸毒：□无□有， │
│习惯用药：□无□有 ，药物过敏史：□无□有 ， │
│重大精神刺激史：□无□有 │
│健康状况：过去 现在 出生缺陷：□无□有 。 │
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│月经史：初潮 岁，月经周期 / ，经量：□正常□多□少 痛经：□有 □无│
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│婚育史：近亲结婚：□是 □否；再婚：□否 □是；妊娠□否 □是，末次妊娠时间 年│
│ 月； │
│孕 产 ，人工流产 次，自然流产 次，药流 次，引产 次，早产 次， │
│宫外孕：左 次，右 次 │
│足月产 次，现有子女 人，领养子女：□否 □是 名。 │
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│家族史：遗传病史□无；□有（详述 │
│ ） │
│不孕不育病史□无；□有（详述 │
│） │
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