5. 职业： □
（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员
（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民
（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他
6．所在单位：___________________________________；
联系电话：_________________
7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）_____乡（镇/居委会）____村（街道）
二、发病情况
1. 发病日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□
2. 就诊日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□
3. 发病地点：_________________________________________
4. 住院医院：____________________
5. 住院号：_____________________ □□□□□□
6. 住院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□
7. 出院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□
8. 入院诊断： □
1炭疽疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他
9．临床诊断日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□
10. 出院诊断： □
1炭疽疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他
11．临床类型：⑴皮肤型 ⑵肠型 ⑶肺型 ⑷其它 □
12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_______年____月____日） □
三、症状和体征及一般实验室检查
1. ⑴发热最高体温（ ℃）⑵头痛 ⑶全身不适 ⑷ 两项以上□
2. 炭疽痈 ⑴有（个数 ） ⑵无 □
3. 炭疽痈部位：⑴手指⑵手背⑶上肢⑷下肢⑸足背⑹面部⑺其它 □
4. 炭疽痈属于：⑴水疱期 ⑵结痂期 □
5. 皮肤粘膜发绀 ⑴有 ⑵无 □
6. 恶性水肿 ⑴有（部位 ） ⑵无 □
7. ⑴腹痛、⑵腹泻 ⑶呕吐 ⑷血水样便 □□□□
8. ⑴咳嗽 ⑵血痰 ⑶胸痛 ⑷ 呼吸困难 □
9. 出血 ⑴有（出血量 ml 出血腔道 ） ⑵无 □
10. 感染性休克 ⑴有 ⑵无 □
11. 血象：WBC总数_______X 109/ L N_______% L_______%
12．涂片镜检结果：
13．胸透或X光片结果：
四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）
┌───────┬───────┬───────┬───────┐
│ 项目 │ 标本采集时间 │ 检测方法 │检测结果（滴度│
│ │ │ │ ） │
├───┬───┼───────┼───────┼───────┤
│炭疽抗│抗芽胞│ │ │ │
│体 ├───┼───────┼───────┼───────┤
│ │抗毒素│ │ │ │
├───┴───┼───────┼───────┼───────┤
│细菌分离 │ │ │ │
└───────┴───────┴───────┴───────┘
注开始使用抗菌素时间： 年 月 日 时 分
五、既往史及家庭情况
