表5：

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┃保健食品名称　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│注册申请受理编号　　　　│　　　　┃
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┃申请人名称　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃联系人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│联系电话　　　　　│　　　　　　　┃
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┃被抽样单位名称　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃样品批号　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃抽样数量　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃抽样地点　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃样品保存条件　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃样品贮运条件　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃备　　　 注　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃被抽样方意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签 章　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃核查成员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　组长签名：　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　┃
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