注：填写空间不够，可另加附页。
┏━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━┓
┃制剂品种名称│ 剂型 │ 规格 │ 批准文号 │ 执行标准 ┃
┠──────┼─────┼─────┼──────┼───────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─────┼─────┼──────┼───────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─────┼─────┼──────┼───────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─────┼─────┼──────┼───────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─────┼─────┼──────┼───────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─────┼─────┼──────┼───────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━┛
注：填写空间不够，可另加附页
┏━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃设区的市级（食品│ ┃
┃）药品监督管理部│ ┃
┃门推荐 意│ ┃
┃见 │负责人： 经办人： ┃
┃ │年 月 日 ┃
┠────────┼────────────────────────┨
┃省、自治区、直辖│医疗机构名称： ┃
┃市（食品）药品监│注册地址： ┃
┃督管理局审核意见│ ┃
┃ │新核发的《医疗机构制剂许可证》证号： ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │法定代表人： 制剂室负责人： ┃
┃ │医疗机构类别： ┃
┃ │配制地址： ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │配制范围： ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │审批结论： ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │审批人： 审核人： 经办人： ┃
┃ │ ┃
┃ │年 月 日 ┃
┗━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
