七、初审意见
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┃省级中医药管理部门意见 ┃
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┃ 负责人签名： 单位印章 ┃
┃ 年 月 日 ┃
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附件：
一、制订的专科（专病）诊疗规范
二、开展的主要特色疗法
三、形成的专科（专病）自制制剂情况
四、专科（专病）科研情况
备注说明
附件2：
《农村医疗机构中医特色专科（专病）建设项目申报书》
填写说明
总体要求
1.本着实事求是的原则，按照填写说明，认真、仔细填写申报书所列各项内容，表述准确，内容简要。
2.申报单位名称、申报单位人员姓名，除本申报书规定栏目及附件中允许填写和出现外，其他栏目中不允许填写和出现，如必须使用，请用“×××”代替，然后以备注形式另页说明附在本申报书附件的后面。
3.填写内容需打印。
封面部分
“编号”由国家中医药管理局填写；“序号”由省级中医药管理部门填写。
一、医院综合情况部分
（一）一般情况
1.截止到2004年底的情况；有关数据应为2004年的统计数字。
2.医院等级——填写通过医院分级管理评审所确定的等级；如未进行分级管理评审的，填写未评审。
（二）服务量及服务效率
各项数据填写2002—2004年三年的平均数。
（三）主要诊疗、实验设备
填写价格最高的10种设备（包括购买、租赁、合作的等），按价格由高到低依次填写。价格为购买（或租赁、合作）时的价格。
（四）医院信息化管理情况
病人咨询服务系统，是指以电话、互联网、触摸屏等方式为患者提供就医指导和多方面咨询服务，展示医院医疗水平医德医风的信息系统。
（五）支援农村情况
填写支援农村的方法、内容、投入、成效等。
二、专科（专病）基本情况部分
（一）一般情况
1.床位数、人员数填写2004年底的情况。
2.专科（专病）建设经费投入情况填写2002—2004年三年合计的情况。
（二）服务量及服务效率
1.各项数据为2002—2004年三年的平均数。
2.区域外病人比例——“区域”的确定原则为：机构所在县级行政区划范围。
（三）病种质量管理
1.填写2004年底以前本专科（专病）诊疗纳入病种质量管理的全部病种。
2.如制订了3个以上病种中医或民族医诊疗规范的，请列出代表本专科（专病）水平的3个病种的诊疗规范，不足3个的，请全部列出，作为附件一。
